VISA APPLICATION FORM

FORMULAIRE DE DEMANDE DE VISA I VISA APPLICATION FORM

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Date

A. JOINDRE AU PRESENT FORMULAIRE / PLEASE ATTACH TO THIS FORM:

Passeport en cours de validité (plus de six mois)/A valid passport (more than six months)

1 photo d’identité (écrire les noms derrière la photo)/1 Passport photo (write name on the back of the photo

B. RENSEIGNEMENTS A COMMUNIQUER / INFORMATION TO BE PROVIDED

Nom / Name

Prénom / First Name:

Post nom(s) / Middle Name (s):

Nom de jeune fille (Maiden Name):

Lieu de naissance (ville)/Place of Birth (city):

Pays/Country:

Date de naissance/Date of Birth:

Nationalité à la naissance/Nationality at Birth:

Nationalité actuelle/Current Nationality:

Sexe/Gender :

Etat Civil (*1) /Marital Status:

Nom du (ou de la) conjoint(e)/Spouse’s Name:

Nationalité du (ou de la) conjoint(e)/Spouse’s Nationality:

Profession/Profession:

Adresse/Address:

Numéros de téléphone/Phone Number:

Adresse email/Email Address : *

Noms du père/Father’s Name: *

Nationalité du père/Father’s Nationality:

Nom de la mère/Mother’s Name: *

Nationalité de la mère/Mother’s Nationality:

Type de Passeport/Type of Passport:

Passeport Ordinaire/Ordinary Passport
Passeport Diplomatique/Diplomatic Passport
Passeport de Service/Service Passport
Autres types de titre de voyage à spécifier/Other types of travel

document, to be specified

Numéro du passeport/Passport Number:

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Date de délivrance/Date of Issue:

Délivré par/Issued by:

Date d’expiration/Date of expiration:

Numéro de la carte de séjour (*2) /Residency card number (If Applicable):

Motif du voyage/Purpose of travel:

Référence du document justifiant le voyage /Travel supporting documents reference

Délivré par/Issued by:

Lieu de la mission/Place of Mission:

Type de visa/type of visa:

Photo d’identité/Passport Photo *

Click or drag a file to this area to upload.

Attach jpg photo to email or bring photos with you when applying.

N° du dernier visa congolais/ Number of last DRC Visa granted:

Date de délivrance/Date of Issuance:

Date d’expiration/Date of expiration:

Noms post noms et prenom des personnes (morales ou physiques qui invitent et qui prennent en charge l'invité/ Full name of persons (individuals or legal entities) inviting or sponsoring the guest

Noms/Names:

Adresse/Address:

Numéros de téléphone/Phone Number:

Garantie de la prise en charge (*5)/Sponsorship Guarantee

Preuves des moyens de subsistances pour la durée du séjour en RDC pour les personnes qui ne sont pas prises en charge par une personne morale ou physique/Proofs of financial means to cover expenses during stay in the DRC for travellers that are not sponsored by an individual or legal entity

La durée d’attente du visa est de (*6)/Visa processing period is

Je reconnais que les renseignements communiqués ci-dessus sont exacts et véridiques. J’accepte qu'en cas de refus de visa pour une raison quelconque, les frais payés ne sont-pas remboursables/ / hereby acknowledge that the above information is true and I agree that in case of visa refusal for any reason, the fees paid are not refundable

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Fait à/Signed in

Signature du réquérant /Applicant Signature

SECTION À REMPLIR PAR LA CHANCELLERIE/SECTION TO FILLED OUT BY CHANCERY

N° de la demande de visa/Visa Application Number (*7)

Annotation de l’Agent de la Chancellerie/Consular Officer’s notes :

Signature du Chancelier/Signature of the Chancellor:

(1): cocher dans une case/select one choice
(2): joindre Ia photocopie du document (titre de sejour à longue durée)/Please attach the copy of the document (long stay document)
(3): joindre Ia photocopie du visa de voyage dans le pays de la demière destination/Please attach a copy of the travel visa for the country of final destination
(4): mettre les dates envisagées des 1ère et demiere entrées comme celles des 1ère et demières sorties/Please indicate the planned dates of the 1st and last entries as well as those of 1st and last exits.
(5): Garantie comme exigée par Ia DGM/ Guarantee as required by DGM
(6): est la meme que celle accordée au traitement des dossiers des requérants congolais des visas dans Ia juridiction I Is equal to the one allocated to the handling of files of Congolese visa applicants in the jurisdiction
(7): N° de Ia demande de visa est à transcrire par l'Agent de Ia Chancellerie / The number of the visa application is to be transcribed by the Chancery Officer.
(8): Indice de l'Ambassade suivi du numéro d'enregistrement au niveau de l'Ambassade/Index of the Embassy followed by the registration number at the Embassy.
Le 3ième espace vide sera le numero du visa octroyé/The 3rd blank space will be for the number of the visa granted

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